נכון לשנת 2022, בישראל ישנם קרוב ל- 300 אלף תושבים המוגדרים כסיעודיים, ונזקקים לקבלת סיוע סיעודי באופן שוטף. עלות טיפול בחולה סיעודי נעה בין 8,000 ל- 20,000 ש״ח בחודש. אדם הנזקק לקצבת סיעוד יכול להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח הפרטית שלו. תביעות סיעוד נועדו בעיקר לצורך של קבלת כיסוי הוצאות עבור הטיפול הסיעודי הנדרש.
מי זכאי להגיש תביעות סיעוד?
בישראל, מערכת הבריאות מחולקת לשלוש קטגוריות: ציבורית, פרטית וחברתית. הממשלה מספקת שירותים באמצעות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המכסה כ-90% מהאוכלוסייה. שאר 10 האחוזים מכוסים בביטוח פרטי. במקרים של תביעות סיעוד, התביעה מוגשת כנגד חברת הביטוח הפרטית של התובע. ניתן להגיש תביעה לקצבת סיעוד מחברת ביטוח פרטית – בכל גיל שהוא ובכל מצב בו המבוטח עומד בקריטריונים הדרושים, עליהם נפרט בהמשך. רכישת פוליסת ביטוח סיעודי פרטי נועדה בעיקר במקרים בהם האדם הופך לסיעודי. זאת כמובן, בנוסף לאפשרות לרכוש ביטוח סיעודי באמצעות קופת החולים.
הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מחברות הביטוח מתקיימת במקרים בהם המבוטח עונה על הגדרת מצב סיעודי בהתאם לתנאים בפוליסת הביטוח הסיעודי. זה נוגע הן למצבים של מגבלות פיזיות של המבוטח, והן בשל מגבלות קוגניטיביות. למשל, מקרים בהם הוא לא מסוגל לשבת או לקום לבד, להתרחץ, להתנייד, להתלבש, לאכול ולשתות ולשלוט על סוגרים. די בהתקיימות 3 תנאים מצטברים כמפורט בפוליסה על מנת להיות זכאים לגמלת סיעוד. כלומר, בכל מקרה בו המבוטח כבר לא מסוגל לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות וזקוק לסיוע בביצוען.
מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח סיעודי, יכול להגיש נגד חברת הביטוח שלו תביעות סיעוד. בכדי שניתן יהיה להעריך את מצבו של המטופל באופן נכון ומדויק, חברות הביטוח השונות נעזרות ברופאים מטעמם אשר נשלחים לביתו של המבוטח בכדי לבקר ולאמוד את מצבו הרפואי.
מה נדרש לעשות בהגשת תביעות סיעוד?
בעת הגשת תביעות סיעוד, ישנם כמה דברים שיהיה עליכם לעשות טרם הגשת התביעה. חשוב שיהיו בידיכם כל המסמכים הרלוונטיים, ושהתביעה תוגש באופן נכון ומדויק. מומלץ להיעזר בשירותיו של עו"ד מקצועי ומנוסה בתחום, אשר ילמד את התיעוד הרפואי, ויתנהל מול חברת הביטוח הפרטית שלכם. כך תוכלו להיות בטוחים שהכל נעשה באופן נכון, ולהגדיל את הסיכויים שהתביעה שלכם תיענה בחיוב ותטופל כראוי.
מילוי של טפסי התביעה הרלוונטיים כנגד חברות הביטוח הפרטיות
על מנת שתוכלו להגיש תביעת ביטוח סיעוד, יהיה עליכם למלא את טופס התביעה הרלוונטי עבורכם. ניתן לעשות זאת ב-2 דרכים: באופן דיגיטלי או בכתב יד, לאחר הדפסתו. יש צורך להוכיח את הקושי התפקודי שנגרם לכם כתוצאה מהמחלה או המצב שלכם. זכרו, פוליסות הסיעוד לא מכסות מחלות קשות, ככל שיהיו. הן בעצם מכסות את הקושי הנגרם עקב מחלות אלו.
צרפו את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לתביעות סיעוד
יהיה עליכם לצרף מסמכים רפואיים עדכניים מרופאים מומחים, תדפיס מידע רפואי עם הסבר מרוכז על התיק הרפואי שלכם, טיפולים ותרופות להם אתם זקוקים, צילומים, סריקות, אבחנות, ועוד. ובמידה והמבוטח היה באשפוז ב-3 חודשים האחרונים, יהיה צורך בסיכום אשפוז. במקרים של עיוורון, יש לצרף צילום תעודת עיוור, ובמקרים של נכות יש לצרף צילום תעודת נכה. חשוב לזכור, שהפוליסה מכסה אך ורק בגין ליקוים בתפקוד, או על רקע "תשישות נפש". מסיבה זו, חלה עליכם חובה לצרף לתביעה שלכם כל מסמך רפואי שנמצא ברשותכם, התומך בטענה שאתם סיעודיים. היעדר המסמכים עלול לגרום להארכה של הליך התביעה, וייתכן ואף יגרום לדחייתה של התביעה, עקב אי הוכחה מספקת להזדקקות ממשית בסיוע.
המתינו לסיום הטיפול של תביעות הסיעוד שהגשתם
תקופת ההמתנה היא התקופה שבין המועד בו המבוטח הפך לסיעודי, ועד המועד בו הוא זכאי לקבלת תגמולי ביטוח על-פי תנאי הפוליסה בה הוא מבוטח. הוא יכול לבחור את תקופת ההמתנה הרצויה לו, בהתאם לצרכים שלו. תקופת המתנה קצרות בפוליסות סיעוד נמשכות בין חודש אחד ל-3 חודשים, וישנן גם פוליסות בעלות תקופת המתנה ארוכה יותר – 36 חודשים, 60 חודשים ועוד. זה כמובן, תלוי במצבו של המבוטח, ובתנאי הפוליסה.
הגישו את תביעת הסיעוד שלכם באופן נכון עם עו"ד מקצועי
הגשת המסמכים יכולה להיות הליך לא פשוט ועלולה גם לקחת לא מעט זמן במקרים מסוימים. על מנת שתוכלו לחסוך את הטרחה, יש לכם אפשרות להיעזר בשירותיו של עו"ד מקצועי ומנוסה בתחום. במשרדינו, רוטברט אליאס ושות', עומדים לרשותכם עורכי דין שיעזרו לכם בתהליך, מהגשת המסמכים ועד לקבלת הזכאות לקבלת גמלת סיעוד.
קבלת זכאות לסיוע הסיעודי לו אתם זקוקים
אז מה קורה לאחר שמגישים את התביעה? ובכן, במידה ואתם עונים על תנאי הזכאות הבסיסיים, לאחר הגשת התביעה, תביעתכם עוברת לבדיקה מקיפה בהתאם למסמכים הרפואיים השונים והמידע שסיפקתם. תיתכן גם אפשרות לקבלת שירותי "טרום סיעוד" באופן מיידי, עד שהטיפול בתביעה שלכם יסתיים. לאחר שתביעתכם תטופל, מעריך בסיעוד יתאם עמכם ביקור בית. זאת על מנת שיוכל לבדוק את יכולת התפקוד שלכם בסביבת המגורים שלכם. במקרים מסוימים, ניתן לקבוע זכאות לסיוע סיעודי על סמך מסמכים רפואיים בלבד, ללא צורך בבדיקת מעריך. זאת כמובן, בהתאם למצבו הבריאותי והתפקודי של המבוטח.
