נפצעתי. עכשיו מה עלי לעשות?

נפצעתם ? ראשית נדרוש בשלומכם ונאחל לכם בריאות איתנה.
במדריך זה נציין ונסביר לכם, מהן רוב דרכי הפעולה המשפטיות, במצבים ובנסיבות שונות של פגיעה פיזית או נפשית

כעת, נצטרך לענות על מס שאלות:

1. מתי נפצעתם?
2. באילו נסיבות?
3. מה הנזק שנגרם ?

ככלל, לכל אדם אשר נפגע ונגרם לו נזק פיזי או נפשי, קיימת אפשרות, אם כי, בכפוף לגובה הנזק ובהתאם לנסיבות, לתבוע ולדרוש את זכויותיו.

ניקח לדוגמא את פלוני. פלוני נפגע בביתו, ובאשמתו, כאשר נפל במדרגות ושבר את ידו.

לפלוני קיימות מס אפשרויות:

1. להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי אגף נכות כללית
2. להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי בגין תביעה לתשלום דמי תאונה – לתאונה שאינה מעבודה
3. להגיש תביעה בגין אבדן כושר עבודה בביטוח הפנסיה, בגין אבדן כושר העבודה שנגרם ונמשך למעלה משלושה חודשים.
4. להגיש תביעה כנגד פוליסות ביטוח פרטיות במידה ורכש כאלו.

קצת על המוסד לביטוח לאומי, נכות כללית ונכות מעבודה

המוסד לביטוח לאומי, בהגדרתו המקצועית, גוף המבטח את כלל אוכלוסיית ישראל בפוליסת ביטוח נזק סוציאלית, פוליסת ביטוח אשר נותנת מענה בין אם כסף ובין אם שווי כסף, בהתאם למצב הרפואי, הכלכלי והתפקודי שלכם

המוסד לביטוח לאומי פועל מתוקף חוק הביטוח הלאומי שהתקבל בכנסת בנובמבר 1953. כאזרחים שומרי חוק, רובנו משלמים מידי חודש בחודשו את דמי הביטוח עבור הבטחת זכויותינו וביטחוננו הכלכלי.

לכאורה, מרבית החוקים התקנות והקצבאות ידועות לכולנו, אולם לעיתים, חוסר הידיעה, ההתמצאות בפרטים הקטנים, הפרקטיקה והבירוקרטיה, הופכים את המובן מאליו הפשוט והמוכר לכולנו לסבל של ממש.

בכדי שתוכלו לממש את זכויותיכם, הכנו לכם מספר טיפים

כאשר אדם פלוני נפגע בנסיבות שונות, וכתוצאה מהפגיעה הוא אינו מסוגל עוד לתפקד ומצוי באבדן כושר עבודה מלא או חלקי – עליו לדעת את זכויותיו.

החוק במדינה מעניק בפנינו מספר של אפשרויות ודרכי סיוע משפטיות בכדי שנוכל לצלוח כלכלית את התקופה הקשה.

נכות כללית

כעת נסביר מהי נכות כללית ומי בעצם זכאי לה ?

מדובר בקצבה חודשית המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי בהתקיים מספר תנאים מצטברים

תנאי ראשון:

תושבי ישראל שגילם נע בין 18 לגיל פרישה.

תנאי שני:

הכנסות מעבודה
אלו שאינם עובדים או שהכנסתם מעבודה נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע במשק 6,331 ₪.

תנאי שלישי:

נכות רפואית
אלה, אשר וועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי קבעה כי נכותם הרפואית והמשוקללת גבוהה מ- 60%, או 40%, לכל הפחות, אך מורכבת ממספר נכויות/בעיות רפואיות ואחת מהן היא בשיעור של 25% לפחות.

תנאי רביעי:

דרגת אי-כושר לעבוד
אלה, אשר וועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי קבעה כי בנוסף לשיעור נכותם הרפואית נפגע כושרם לעבוד בשיעור ניכר ונקבעה להם דרגת אי כושר בגובה של כ – 60%, 65%, 74%, 100%

קיים אפיק נוסף בו ניתן לדרוש פיצוי בגין פגיעה פיזית או נפשית, אשר בגינה נגרם אובדן כושר העבודה, ובכפוף להגיש תביעת דמי תאונה

דמי תאונה – לתאונה שאינה מעבודה

אדם שנפגע בתאונה בשעות הפנאי, ולא במסגרת תאונת דרכים או תאונת עבודה ואיבד את כושרו לתפקד, יהיה זכאי לדמי תאונה לתקופה של עד 90 יום.

זכאות לדמי תאונה

על מנת להיות זכאי לדמי תאונה על הנפגע לענות על כל תנאי הזכאות הבאים:

הוא תושב ישראל, בגיל 18 עד גיל פרישה וכושרו להשתכר נפגע בעקבות התאונה.

עובד שכיר – אם העובד אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת ולא נותרו לו ימי מחלה מהמעסיק לניצול.

עובד עצמאי – אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת.

אי זכאות לפיצוי אחר – דמי התאונה ישולמו רק אם הנפגע אינו זכאי לתשלום עבור ימי אובדן כושר העבודה או התפקוד מגורם אחר (דמי מחלה מהמעסיק, תשלום לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשלום על פי חוזה עבודה וכד').

כמה ימים אפשר לקבל דמי תאונה?

דמי התאונה משולמים בהתאם למספר ימי אובדן כושר העבודה, ימי מחלה שהועברו ולהחלטת הביטוח הלאומי, אך לא יותר מ-90 יום, החל מהיום שאחרי התאונה.

עובד שכיר או עצמאי יתחיל לקבל את דמי התאונה מהיום השלישי שלאחר התאונה.

אם הנפגע איבד את הכושר לתפקד לתקופה של 12 ימים לפחות, מלבד יום התאונה עצמו הוא יקבל תשלום גם עבור שני הימים הראשונים שלאחר התאונה.

סכום דמי תאונה

מי שהיה עובד שכיר או עצמאי ביום התאונה יהיה זכאי לתשלום בשיעור 75% משכרו.

נכות מעבודה

כל אדם המבוטח כהגדרתו בחוק הביטוח הלאומי, שנפגע במהלך עבודתו, בדרך אליה או בחזרה ממנה, עשוי להיות זכאי לזכויות בשווי כסף.

קיימים שלושה סוגי פגיעות בעבודה העשויות לזכות בזכויות בשווי כסף

1. תאונת עבודה
2. מחלת מקצוע
3. מיקרוטראומה

מהי תאונת עבודה?

תאונת עבודה היא תאונה של אדם שנפגע במהלך עבודתו, בדרך אליה או בחזרה ממנה.

מהי מחלת מקצוע ?

מחלת מקצוע היא מחלה שהמבוטח בביטוח לאומי חלה בה עקב עבודתו ואשר מופיעה ברשימת המחלות שבתקנות הביטוח הלאומי

מהי מיקרוטראומה ?

פגיעה של עובד בעבודה מסוג מיקרוטראומה תוגדר כנזק גופני אשר הוכח כי הוא נגרם כתוצאה מפעולות חזרתיות ומתמשכות במהלך העבודה, המבוצעות במשך פרקי זמן רצופים המספיקים כדי לגרום לנזק מצטבר.

אם וכאשר הוכרת כנפגע בעבודה בפניך מס אפשרויות, למשל, מענק בגין דמי פגיעה ו/או אחוזי נכות

מה הם דמי פגיעה ?

דמי פגיעה הם תשלום שהביטוח הלאומי משלם למבוטח שנפגע בעבודה, כפיצוי על אובדן שכר או הכנסה (מתאונת עבודה או ממחלת מקצוע), ובתנאי שאינו מסוגל לעבוד לא בעבודתו ולא בעבודה מתאימה אחרת כתוצאה מהפגיעה הכול על פי אישורים רפואיים שהציג.

את התביעה לתשלום דמי פגיעה בעבודה והודעה על פגיעה בעבודה, יש להגיש תוך 12 חודשים ממועד הפגיעה.

הגשת תביעת תאונת עבודה במועד מאוחר יותר עלולה לפגוע בזכות לקצבה.

מהו מענק בגין אחוזי נכות ?

מענק או תגמול כספי בגין אחוזי נכות, ישולמו לאדם שהוכר כנפגע עבודה ונותרה לו נכות עקב הפגיעה אשר נקבעה ע"י החלטת הוועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי.

תחילה, ובכדי לממש את הזכות, יש להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה. ולאחר שתוגש התביעה, יישלח לפונה זימון לוועדה רפואית.

ככל שהפגיעה של המבוטח תוכר כפגיעה חמורה, וככל שיפסקו לטובת המבוטח הנפגע מתאונת העבודה אחוזי נכות גבוהים יותר, כך הפיצוי יהיה גבוה יותר.

עד 9 אחוזי נכות

ככל שהמבוטח שנפגע מתאונת העבודה סובל מאחוזי נכות נמוכים מ – 9 אחוזי נכות (כולל) – הוא לא יהיה זכאי לפיצוי מטעם המוסד לביטוח לאומי.

מ – 10 אחוזים עד 19 אחוזים

ככל שהנכות, ממנה סובל המבוטח הינה גבוהה יותר – הוא יהיה זכאי לקבלת מענק חד פעמי

20 אחוזי נכות ומעלה

במצבים בהם אחוזי הנכות הינם בגובה של 20 אחוזי נכות ומעלה – יהיה זכאי המבוטח שנפגע עקב תאונת העבודה לתשלום חודשי למשך כל ימי חייו.

ערר על החלטת הוועדה של המוסד לביטוח לאומי

ככל שאינכם מרוצים מהחלטת המוסד לביטוח לאומי, בפניכם עומדת הזכות להגיש ערר תוך זמן מוגבל.

את הערר יש לשלוח לסניף הביטוח הלאומי בתוך 30 ימים. את נימוקי הערר אפשר למסור גם בתוך 60 יום.

זוכרים את פלוני שנפל במדרגות בביתו?

כאמור, לפלוני קיימת אפשרות, בכפוף לנסיבות העסקתו, להגיש תביעה בגין אבדן כושר עבודה בביטוח הפנסיה, בגין אבדן כושר העבודה שנגרם לו ונמשך למעלה משלושה חודשים.

תביעת אובדן כושר עבודה בביטוח הפנסיה (פנסיית נכות)

החל מחודש ינואר 2008 נכנס לתוקפו חוק ביטוח פנסיית חובה, אשר מאפשר לכל שכיר או עצמאי מבוטח, בעל וותק תעסוקתי מתאים ליצור הסדר פנסיוני במקום עבודתו.

במסגרת הסדר זה, קיים כיסוי ביטוחי מרחיב, זר לרובינו, אך מעניק רכיב הגנה מטיב בדמות פיצוי חודשי במקרים של אובדן כושר עבודה מלא או חלקי.

במקרים רפואיים אשר מצדיקים אובדן כושר עבודה מלא או חלקי, זכאי העמית בעל הכיסוי הביטוחי המתאים, עצמאי או שכיר לקצבת פנסיית נכות מקרן הפנסיה.

מי קובע את הזכאות לפנסיית נכות ?

את הנכות הרפואית אשר נבחנת על בסיס המצב הרפואי ובכפוף לאסמכתאות רפואיות, לרבות ימי מחלה, אבחנות וחוות דעת, תיקבע הוועדה רפואית מטעם קרן הפנסיה של העמית. במקרים מסוימים רופא הקרן מטעמה של חברת הביטוח, רשאי לקבוע נכות זמנית, אולם, במידה והעמית אינו מסכים עם קביעתה של הוועדה הרפואיות או רופא הקרן הוא רשאי לערער על החלטתה.

מה גובהה של פנסיית הנכות וכיצד היא משולמת ?

במידה ונפגעתם, ואיבדתם לפי החלטת רופא הקרן, 25% מכושר העבודה שלכם, וכתוצאה מכך לא מסוגלים לעבוד, בתקופה העולה על 90 ימים רצופים, תהיו זכאים לקבל קצבת נכות בגין אבדן כושר של עד 75% מגובה השכר.

גובה הקצבה מושפע ממסלול הכספים בקרן הפנסיה (שיעור הכיסוי הביטוחי), השכר הקובע ממנו מפרישים לפנסיה, שיעור הפרשות לפנסיה, גיל העמית וכן דרגת הנכות שנקבעה לו על ידי הרופא או הועדה הרפואית.

הקצבה אינה מושפעת מהוותק של העמית בקרן הפנסיה, למעט תקופת אכשרה בגין מחלות קיימות ששם על העמית להמתין 5 שנים לקבלת קצבת נכות מסיבה זו.

כיצד ניתן לערער על החלטת קרן הפנסיה ?

במידה ותביעתכם נדחתה, ברשותכם נמצאת הזכות לערער! אם החלטת הוועדה נמצאת בניגוד מוחלט למצבכם, בין אם לא התקבלה דרגת הנכות המתאימה או שלא התקבלה כלל, תוכלו לערער על ההחלטה באמצעות ועדת ערעורים.

את הערעור מגישים באמצעות טופס ייעודי שנמצא באתר האינטרנט של קרן הפנסיה. בטופס יש לפרט באופן מקיף ומקצועי את הסיבות שגינן החלטתם להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית, וכן לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שמעידים על כך.

אנחנו ממליצים להגיש אותו בהקדם האפשרי, על מנת לקבל תשובה מהירה ובכדי לא לפספס את מועד הגשת הערר.